Adhésion au club - Saison 2023-2024

Adhésion

Prénom * :

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Nom de naissance * :

Sexe * :

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Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical ** :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Date du certificat médical * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Moyen de paiement * :

Choisir Licence Loisir ou Compétition * :

- Merci de vérifier la présence d’un responsable avant de laisser votre enfant.
- Les enfants sont sous la responsabilité des parents dès la fin des horaires d'entraînements.

J’autorise Presles TT à utiliser pour sa page FB, son site internet et sur le bulletin communal les photos qui auraient été prises dans le cadre de l’activité du club. * :

J’atteste avoir pris connaissance des conditions d’assurance proposées par la FFTT à l’adresse www.fftt.com * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :